Inschrijvingsformulier

 

Gelieve het formulier hieronder correct in te vullen en te verzenden. Wij nemen vervolgens contact op met U.

Ik schrijf in voor de opleiding (maak een keuze):*

Indien U inschrijft voor een modulair programma, gelieve dan hieronder aan te geven voor welke modules en welke datums u inschrijft. U kan dit veld tevens gebruiken voor bijkomende informatie te verschaffen m.b.t. uw inschrijving.

Bijkomende informatie:

Hieronder kan U Uw privé en/of professionele contactgegevens noteren. Gelieve zeker één van beide op te geven, inclusief een email adres waarop wij u vlot kunnen bereiken. Dank U!

Privé contactgegevens:

Gelieve hieronder enkele persoonlijke gegevens te noteren:

Naam:*
Voornaam:*
Privé adres
Geboortedatum & plaats:*
Prive telefoon/GSM
Prive Email:*

Professionele contactgegevens:

Bedrijf:
Adres:
BTW Nummer:
Telefoon werk:
Email werk:
Functie
Volledig facturatie adres:
Wenst u zich in te schrijven voor de nieuwsbrief van KernKracht?*
Ja  Nee 
 
(*) Verplicht in te vullen
 
 

Print deze pagina -